| チェック表 | ||
| 平成 年 月 日 ／ 車名： | ||
| エンジンルーム内のCHECK | ||
| チェック項目（○をつける） | 状態（○をつける） | |
| 1 | ブレーキ液 （液量・液質・その他） | 良好・要整備 |
| 2 | 冷却水＜ラジエータ液＞ （液量・液質・その他） | 良好・要整備 |
| 3 | バッテリー液 （液量・液質・その他） | 良好・要整備 |
| 4 | エンジンオイル （液量・液質・その他） | 良好・要整備 |
| 5 | ATF＜ｵｰﾄﾏﾁｯｸ ﾄﾗﾝｽﾐｯｼｮﾝ ﾌﾙｰﾄﾞ＞ （液量・液質・その他） | 良好・要整備 |
| 6 | ウインドウォッシャー液 （液量・液質・その他） | 良好・要整備 |
| 車外からのCHECK | ||
| チェック項目（○をつける） | 状態（○をつける） | |
| 1 | ヘッドライト （点灯・汚れ・破損・その他） | 良好・要整備 |
| 2 | ウインカー （点灯・汚れ・破損・その他） | 良好・要整備 |
| 3 | ブレーキランプ （点灯・汚れ・破損・その他） | 良好・要整備 |
| 4 | タイヤ（空気圧・溝の深さ・破損・その他） | 良好・要整備 |
| 車内からのCHECK | ||
| チェック項目（○をつける） | 状態（○をつける） | |
| 1 | ブレーキ （踏みしろ・効き方・その他） | 良好・要整備 |
| 2 | サイドブレーキ （引きしろ・効き方・その他） | 良好・要整備 |
| 3 | エンジン （かかり方・回転・異音・その他） | 良好・要整備 |
| 4 | 加速時 （エンスト・ノッキング・回転・その他） | 良好・要整備 |
| 5 | ウインドウォッシャー液 の噴出口 | 良好・要整備 |
| 6 | ワイパー （ブレード・ゴム・その他） | 良好・要整備 |
| その他 | ||
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